Apteka wydała 98 tabletek metotreksatu zamiast 14, błąd przyczynił się do śmierci 88-latka

W Wielkiej Brytanii apteka wydała starszemu pacjentowi lek na każdy dzień, choć dawka miała być tygodniowa. Regulator zawodu farmaceuty ostrzegł 12 października 2026 r. farmaceutkę, a w opinii opisał kilka momentów, w których pomyłkę dało się zatrzymać.


Opublikowano
Aktualizacja
Dwóch farmaceutów pracuje w aptece i próbuje rozwiązać błędy w systemie komputerowym i zaktualizować go. mężczyzna i kobieta farmaceuta są zdenerwowani niewłaściwą ilością towarów w magazynie
Zdjęcie ilustracyjne: Shutterstock

W Wielkiej Brytanii 88-letni pacjent dostał z apteki 98 tabletek metotreksatu, choć lekarz przepisał 14. Lek miał brać raz w tygodniu, w poniedziałki, a w piątki kwas foliowy. W ciągu 11 dni przyjął łącznie 65 mg, czyli ponad pięć razy więcej niż planowane 12,5 mg. Po dwóch tygodniach trafił na oddział ratunkowy z owrzodzoną skórą i zmianami w jamie ustnej, a po trzech kolejnych dniach zmarł. Koroner uznał, że przyczyny były naturalne, ale błąd apteki się do nich przyczynił.

General Pharmaceutical Council, brytyjski regulator zawodu, ostrzegł 12 października 2026 r. farmaceutkę, która w styczniu 2025 r. pracowała na zmianie sama. Według opinii klinicznej pomyłkę można było zatrzymać w kilku miejscach: przy nietypowej liczbie tabletek dla starszego pacjenta, w rozmowie o dniu przyjmowania leku, przy kwasie foliowym wypisanym obok na recepcie, przy komunikacie w programie aptecznym i przy sprawdzeniu karty pacjenta.

Co z tego dla apteki

Według polskiej ChPL Trexan Neo w reumatoidalnym zapaleniu stawów i łuszczycy metotreksat stosuje się tylko raz w tygodniu, a dzień przyjmowania wyznacza lekarz na recepcie. Pacjentowi trzeba to powiedzieć wprost i zapytać, w który dzień ma brać lek. Zaskakująco duża liczba tabletek to powód, żeby zadzwonić do lekarza przed wydaniem.

ŹródłoPełny tekst z przypisami jest na opieka.farm.Pełny tekst na opieka.farm
0 polubień0 komentarzy
Komentarz

Komentarze

Dyskusję widzą i prowadzą zalogowani farmaceuci i technicy.

Zaloguj się

Więcej w w/zawód

w/zawód ·

MZ: zmiana art. 91 nie odbierze technikom uprawnień, tylko poprawi odesłanie do wykazu A

Odpowiedź na interpelację nr 17517 z 7 lipca 2026 r. Przepis odsyła dziś do Urzędowego Wykazu Produktów Leczniczych, a w praktyce chodzi o wykaz A Farmakopei Polskiej.

Według projektu wykaz ma ogłaszać minister zdrowia obwieszczeniem w Monitorze Polskim.

0 polubień0 komentarzy
Komentarz